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Sommaire du dossier

Le tableau de garantie

Hospitalisation et Maternité
  Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6 Vip Niveau 7
Frais de séjour en secteur conventionné 100 % 150 % Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Frais de séjour en secteur non conventionné 100 % 150 % 200 % 250 % 300 % 350 % 400 %
Chirurgie, anesthésie, obstétrique 150 % 175 % 200 % 250 % 300 % 350 % 400 %
Transport du malade 100 % 100 % 100 % 100 % 150 % 200 % 300 %
Forfait hospitalier* - durée illimitée Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
 Chambre particulière en secteur conventionné - durée illimitée - 50 €/j Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Chambre particulière en secteur non conventionné - durée illimitée - 30 €/j 30 €/j 40 €/j 50 €/j 60 €/j 75 €/j
 Lit d'accompagnant - pendant 15 jours par évènement - - 20 €/j 20 €/j 25 €/j 25 €/j 30 €/j
Frais de télévision - pendant 15 jours - - 5 €/j 5 €/j 5 €/j 5 €/j 5 €/j
Dentaire
Dentaire rembourse par la Sécurité sociale : soins, prothèses 100 % 150 % 200 % 250 % 300 % 400 % 500 %
Orthodontie : forfait/an/bénéficiaire, en plus du remboursement de la S.Sociale - 300 € 400 € 600 € 800 € 1200 € 1400 €
 Dentaire non rembourse par la Sécurité sociale y compris implants, prothèses, orthodontie "adultes", parodontologie - Maxi/an/bénéficiaire - 100 € 200 € 250 € 300 € 400 € 500 €
 Plafond sur prothèses dentaires(remboursées ou non par la SS) et autres actes dentaires non remboursés par la SS /an/bénéficiaire
      
- pendant les 2 premières années - - - 800 € 1 000 € 1 500 € 2 000 €
- les années suivantes - - - 1 200 € 1 500 € 2 250 € 3 000 €
Optique
 Verres + montures + lentilles remboursées par la Sécurité sociale 100 % 100 % 200 % 200 % 300 % 300 % 500 %
+ forfait/an/bénéficiaire y compris pour lentilles non remboursées et chirurgie réfractive - 100 € 150 € 200 € 250 € 300 € 400 €
+ bonus : report de 50% du forfait l'année suivante, si non utilisé une année, soit un forfait cumulé sur 2 ans de : - 150 € 225 € 300 € 375 € 450 € 600 €
+ Forfait sup. pour verres a corrections supérieures a 6 dioptries ou
verres progressifs-multifocaux 		- - - 50 € 75 € 100 € 150 €
+ Forfait sup. pour chirurgie réfractive (myopie, presbytie, hypermétropie) Les montants ci-dessus constituent des maxi/an/bénéficiaire. - - - 100 € 150 € 300 € 300 €
Médecine courante
Médecins y compris avec mention homéopathie, acupuncture, phytothérapie 100 % 125 % 150 % 175 % 200 % 300 % 400 %
Ostéopathes, chiropracteurs, diététiciens non remboursés par la
Sécurité sociale par consultation (maxi 5 consultations/an) 		- 30 € 30 € 30 € 40 € 40 € 50 €
Auxiliaires médicaux, laboratoires 100 % 125 % 150 % 175 % 200 % 300 % 400 %
Radiologie - Imagerie - Ecographie - ATM (actes techniques médicaux) 100 % 125 % 150 % 175 % 200 % 300 % 400 %
Pharmacie
Médicaments et homéopathie remboursés par la Sécurité sociale 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Pharmacie non remboursée : vaccins, contraceptifs, médicaments d'homéopathie et de phytothérapie, sur prescription médicale Maxi /an/bénéficiaire - 20 € 30 € 40 € 50 € 70 € 100 €
Prothèses et appareillage (auditif, orthopédique, capillaire,...)
Prothèses et appareillage (auditif, orthopédique, capillaire,...) 100 % 150 % 200 % 250 % 300 % 350 % 400%
+ forfait appareils auditifs - Maxi/an/bénéficiaire - - 150 € 200 € 250 € 300 € 350 €
+ forfait prothèses capillaires - Maxi/an/bénéficiaire - - 100 € 150 € 200 € 250 € 300 €
Cures thermales
Cures thermales 100 % 150 % 200 % 250 % 300 % 350 % 400 %
+ forfait cure thermale - Maxi/an/bénéficiaire - - 100 € 150 € 200 € 250 € 300 €
Forfait prévention sante
Prise en charge de 50% des dépenses de prévention non remboursées
par la Sécurité sociale parmi une liste - Maxi/an/bénéficiaire 		50 € 75 € 100 € 125 € 150 € 175 € 200 €
Adhésion gratuite du nouveau-né la première année d'adhésion Inclus Inclus Inclus Inclus Inclus Inclus Inclus
Assistance
Assistance : aide au quotidien et aide a la médiation en cas d'erreur ou de négligence médicale oui oui oui oui oui oui oui
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